Подготовка к диагностике и консультации

Анкета для анализа анамнеза

Подробная история развития помогает специалисту заранее увидеть важные связи, уточнить гипотезы и подготовиться к встрече с ребёнком.

01 Заполняет законный представитель02 Любой вопрос можно пропустить03 Word поступит в центр

ФИО родителей

Укажите фамилию, имя и отчество родителей ребёнка

ФИО родителей

Ребёнок

Укажите только ФИО и дату рождения

ФИО ребёнка полностьюДата рождения ребёнка

Общие сведения о семье

Укажите состав семьи ребёнка. Если пункт не относится к вашей семье, напишите «нет».

Имя материИмя отцаБратья и сёстры ребёнка, их возраст, включая сводных. Если брат или сестра сводные, укажите это

Беременность и роды

Если точные данные не сохранились, напишите «не помню».

От какой по счёту беременности родился ребёнок?Возраст матери и отца на момент беременностиСпособ зачатия ребёнка: естественный или ЭКОКакие по счёту роды?Хронические заболевания матери до наступления беременностиОсобенности протекания беременностиОсобенности и тип родов: естественные, плановое или экстренное кесарево сечениеНа какой неделе родился ребёнок?Вес и рост при рожденииЗакричал ли ребёнок сразу? Каким был крик?Количество баллов по шкале Апгар: две цифры через «/»Особенности состояния ребёнка после родов: желтуха более 10 дней, ИВЛ, кувез, пневмония, выраженная вялость, постоянный крик и другое

Ранний период развития

Расскажите о движении, речи, здоровье, эмоциональных и поведенческих особенностях.

В каком возрасте ребёнок самостоятельно сел? Не был усажен, а сел самВ каком возрасте ребёнок самостоятельно пополз?Как долго и каким способом ребёнок ползал: на животе, на четвереньках и другое?В каком возрасте ребёнок самостоятельно пошёл без поддержки?Были ли особенности сна до года? Какие?Особенности вскармливания: молоко вытекало через нос, частые срыгивания, отказ от еды, почти постоянное нахождение у груди и другоеВ каком возрасте появилась первая улыбка в ответ на обращение? Как часто ребёнок улыбался в ответ: всегда, часто, редко, иногда, никогда?Замечали ли вы особенности гуления и лепета?Когда появились первые слова? Какие это были слова?Когда появились фразы?Тянул ли ребёнок к вам руки, когда звал вас, находясь в кроватке?В каком возрасте вы стали понимать по характеру плача, что именно хочет ребёнок?Играл ли ребёнок в ладушки?Показывал ли жестом «пока-пока»?Есть или был указательный жест? Когда появился?В каком возрасте ребёнку стала доступна имитация в игре в прятки?Были ли травмы головы до 3 лет, включая незначительные падения с синяками?Были ли атипичные реакции на вакцинацию? Опишите, если даБыли ли у ребёнка судороги? Какие, когда и при каких условиях?Были ли потери сознания? Когда и при каких условиях?Есть или были астма, экзема, атопический дерматит? С какого возраста?Есть ли энурез, энкопрез, запоры или ритуал при дефекации?Часто ли ребёнок падает и спотыкается? Были ли переломы или вывихи?Перечислите хронические заболевания и особенности зрения, слуха, аденоидов и другоеБывают ли эпизоды смеха невпопад? С какого возраста?Когда вводили прикорм и говорили «открой ротик», выполнял ли ребёнок просьбу? С какого возраста?С какого возраста ребёнок стал выполнять простые просьбы: «дай руку», «принеси мяч»?В каком возрасте ребёнок научился понимать слово «нельзя»?Как вы оцениваете привязанность ребёнка: излишняя, обычная или недостаточная? В чём это проявляется?Можно ли назвать ребёнка тревожным и боязливым? В чём это проявляется?Отсутствуют ли у ребёнка типичные страхи: не боится машин, подходит к незнакомым людям и другое? ПеречислитеКак часто бывают истерики: в день или неделю? Каковы наиболее частые причины?Какие чувства свойственны ребёнку старше 3 лет: чуткость к эмоциям других, заботливость, чувство долга, ответственность, стыд, радость познания нового?Оцените самостоятельность ребёнка: низкая, средняя или чрезмерно высокая

Условия проживания и навыки

Опишите бытовую самостоятельность, сон, питание, игру и интересы ребёнка.

Ребёнок спит отдельно или с родителями? Если сон совместный, укажите причинуСовершает ли ребёнок мочеиспускание произвольно и самостоятельно? Если нет, опишите помощьСовершает ли ребёнок дефекацию произвольно и самостоятельно? Если нет, опишите помощь и возраст приучения к горшкуВ каком возрасте перестали использовать подгузники?Ест ли ребёнок самостоятельно?Ест ли ребёнок аккуратно?Жуёт ли твёрдую пищу, например кусочек мяса: пережёвывает и проглатывает?Может ли самостоятельно спускаться по лестнице? Приставным или попеременным шагом? Когда научился?Может ли самостоятельно пить из чашки, не проливая?Умеет ли пить из трубочки?Умеет ли высмаркиваться?Самостоятельно ли чистит зубы?Самостоятельно ли моется в душе? Если нет, кто помогает?Ест ли ребёнок во время просмотра видео? Сколько времени в день смотрит телевизор, планшет или телефон?В каком возрасте ребёнок начал использовать гаджеты или смотреть телевизор?Есть ли специальная диета? По каким показаниям?Есть ли сейчас нарушения сна: ранние пробуждения, беспокойный сон, ночной энурез и другое?Сколько в среднем длится засыпание?Есть ли нарушения аппетита или избирательность в еде?Умеет ли ребёнок самостоятельно одеваться?Умеет ли застёгивать пуговицы и молнию, завязывать шнурки?В какие игры играет ребёнок: совместно или один, по очереди, функционально ли использует игрушки, есть ли сюжет и роли?Любимые блюда, сладости, напитки, занятия, места, способы проводить свободное время и люди, с которыми ребёнок любит бытьКакие занятия, предметы и люди не нравятся ребёнку?

Развитие и помощь ребёнку

Расскажите, когда появились трудности и какая помощь уже была организована.

В каком возрасте вы заметили отклонения или трудности?Что именно вы заметили?Если в семье есть другие дети, чем этот ребёнок отличался от них с рождения?Был ли откат в развитии? В каком возрасте, как протекал и с чем вы его связываете?Какие симптомы были раньше, но затем исчезли или стали менее выраженными?Были ли периоды, когда навыки появлялись, а затем исчезали? Опишите подробнееПосещает ли ребёнок образовательное учреждение? Если специальное, укажите типКак проходила адаптация? Каков интерес к обучению и посещению?Есть ли особенности поведения в учреждении по сравнению с домом?Оформлена ли инвалидность? Если да, по какому диагнозу?С какого возраста начались системные занятия со специалистами?Каких специалистов ребёнок посещает сейчас и сколько раз в неделю?

Запрос и ожидания

Этот раздел помогает понять взгляд семьи и сформулировать задачи консультации.

Назовите три основные особенности, которые сейчас отличают ребёнка от сверстниковВ чём, на ваш взгляд, основная причина трудностей в развитии ребёнка?Какое нарушение или диагноз вы предполагаете?Какой официальный диагноз установлен сейчас? Согласны ли вы с ним?Какой самый неблагоприятный прогноз вы видите для ребёнка?Какой самый благоприятный прогноз вы видите?Опишите ребёнка в 18 лет отдельно от имени матери и от имени отцаНапишите ваш основной запросПеречислите вопросы к специалисту

Семейный анамнез

Укажите особенности воспитания и распределения ролей в семье.

Как распределены роли в семье? Кто является лидером и кто обеспечивает занятия ребёнка?Какой тип воспитания преобладает: гармоничный, неравномерный, маятникообразный, гипоопека, гиперопека, «кумир семьи», «Золушка» или другой?Применяются ли к ребёнку физические наказания? Как часто, по каким причинам и в каких условиях?

Дополнительная информация

Добавьте то, что важно знать специалисту и не вошло в предыдущие разделы.

Что ещё вы хотели бы рассказать о ребёнке или семье?

Принимаемые препараты

Заполняется по желанию. Можно указать до четырёх препаратов

Препарат 1

ВозрастНазвание препаратаПричина назначенияКто назначилНаблюдаемый эффект

Препарат 2

ВозрастНазвание препаратаПричина назначенияКто назначилНаблюдаемый эффект

Препарат 3

ВозрастНазвание препаратаПричина назначенияКто назначилНаблюдаемый эффект

Препарат 4

ВозрастНазвание препаратаПричина назначенияКто назначилНаблюдаемый эффект

Финальный шаг

Отправить анкету

Заполненный Word-файл с вопросами анамнеза, без договора и дополнительных документов, будет отправлен администратору центра.

Анкета для анализа анамнеза

ФИО родителей

Ребёнок

Общие сведения о семье

Беременность и роды

Ранний период развития

Условия проживания и навыки

Развитие и помощь ребёнку

Запрос и ожидания

Семейный анамнез

Дополнительная информация

Принимаемые препараты

Подтверждения и согласия

Отправить анкету