Анкета для выездной диагностики

Расскажите о ребёнке.
Мы подготовимся к диагностике.

Подробные ответы помогут специалистам заранее увидеть важные особенности ребёнка и выстроить диагностические гипотезы. После отправки анкета и согласия поступят в центр «ЛогоРитм».

01 5–7 минут02 Без повторного ввода03 Отправка в центр

Данные заказчика

Родитель или другой законный представитель ребёнка

ФИО полностьюДата рожденияТелефонЭлектронная почтаАдрес регистрации

Паспорт заказчика

Перепишите данные точно как в паспорте

Серия4 цифрыНомер6 цифрДата выдачиКем выдан

Данные ребёнка

ФИО и сведения из свидетельства о рождении

ФИО ребёнка полностьюДата рождения ребёнка

Адрес регистрации ребёнкаСовпадает с адресом заказчика

Серия свидетельстваНомер свидетельстваДата выдачи свидетельства

Информация о ребёнке

Расскажите подробно — это поможет специалистам подготовиться к диагностике

Основной запрос: что вас беспокоит?Заболевания и диагнозы ребёнкаЛекарства, аллергии и ограниченияНа что особенно обратить внимание при диагностике?Речь и понимание речиОбщение и взаимодействиеБытовые навыки и самостоятельностьПоведение, эмоции и чувствительностьДвижение, внимание и обучениеКакие специалисты уже работали с ребёнком?Сильные стороны и интересы ребёнкаЧто вы хотите получить по итогам диагностики?

Согласия

Выберите решение по каждому пункту

Супервизии и междисциплинарные консилиумы

Обсуждение случая ребёнка специалистами центра для разработки и корректировки индивидуального плана.

Согласен(на)В документ войдёт согласиеНе согласен(на)В документ войдёт отказ

Использование фото и видео ребёнка

Размещение материалов на сайте, в соцсетях, презентациях, печатной продукции и видеороликах центра.

Согласен(на)В документ войдёт согласиеНе согласен(на)В документ войдёт отказ

Дата подписания документов

Я подтверждаю достоверность введённых данных и свои полномочия законного представителя ребёнка. Даю согласие ИП Степанищевой Надежде Сергеевне на обработку моих персональных данных и персональных данных ребёнка, включая сведения о состоянии здоровья, для подготовки и проведения диагностики, формирования и направления документов в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных». С Политикой обработки персональных данных ознакомлен(а).

Финальный шаг

Отправить анкету

Готовый Word-файл с анкетой и согласиями, без договора, будет отправлен администратору центра.